神经重症是重症医学的重要分支，其损伤机制复杂多样、病理生理瞬息万变，不同的病理生理变化决定了不同的脑损伤程度。在特殊的高原环境下，神经重症发病率更高，发病年龄年轻化，病情进展速度快，损伤程度严重。为规范高原神经重症患者的诊疗，改进监测管理流程，预防不可逆性脑损伤，改善神经系统预后，由中国冷静治疗研究组、中国重症超声研究组和西藏重症医学质控中心组织专家，根据国内外文献及多年的临床实践经验，组织重症医学、神经外科等领域专家在充分讨论和沟通的基础上制定了“高原神经重症患者监测管理专家共识”，以提高临床医师对高原神经重症患者的监测管理水平。

神经重症医学是我国近20年来逐步发展起来的重症医学亚专科，重症患者合并原发或继发性神经功能损伤，以及原发性神经功能损伤患者发展至重症阶段，均属于神经重症医学的研究范畴。随着重症医学的发展，其治疗已从个体化进入器官化时代，重症患者神经系统损伤的精细化管理对其全身器官功能和预后至关重要。

 青藏高原是中国最大、世界海拔最高的高原，有 “世界屋脊” 和 “第三极” 之称，其独特的高寒缺氧地理环境，对人体的生理机能产生巨大影响。脑作为人体最重要的器官之一，对缺氧极为敏感，需额外关注。 

长期处于高原环境中，低氧是影响机体病理生理变化的关键启动环节，可引起红细胞数目过度增加，血液黏稠度增高，凝血与纤溶系统紊乱。红细胞携氧能力差，可对多个靶器官造成损害，其中神经系统抗氧化能力差，对缺氧最为敏感，最易受到损害。同时，由于西藏自治区地势地貌差异较大，导致不同地区的人群及在不同地区间快速迁徙的人群出现较为显著的全身反应和局部神经系统受累表现。

高原神经重症的神经损伤本质上仍是“再灌注”损伤，表现为脑组织缺血缺氧。原发性损伤后机体可出现继发性反应，出现高灌注期或侧支循环形成，或干预治疗后血管开通出现“再灌注”，如血流速度增快等充血性表现，或继发性缺血如血流速度增快下的痉挛性表现。若保护或处理不及时，均可导致脑水肿或脑肿胀加重，进入继发性缺血缺氧阶段。而继发性缺血缺氧造成的脑损伤远重于原发性损伤，故积极开展保护性治疗避免后期脑组织继发性缺血缺氧是治疗的关键环节。

高原神经重症一般伴有高原相关的病理生理改变。患者常患有高原相关的基础疾病，如高原性高血压、高原性心脏病、高原性多血症、高原性代谢异常（尿酸异常、钙代谢异常）等，对出现的高原神经重症产生明显影响。高原神经重症治疗的目的在于改善脑功能，其核心是优化脑灌注，终止原发性或继发性脑损伤，基于脑血流动力学监测的脑血流动力学治疗更强调其“治疗”理念，高原神经重症亦如此。

2019年12月，由西藏自治区人民医院牵头，中国冷静治疗研究组、中国重症超声研究组、西藏重症医学质控中心组织专家成立“高原神经重症患者监测管理专家共识编写组”，并组织召开工作会议，讨论高原神经重症患者监测管理拟解决的相关问题。

为使共识意见更具指导意义，采用专家函询法确定指南推荐意见的综合评分和推荐强度。将共识意见初稿以电子邮件形式发送至由高原重症、神经重症、重症超声等多领域学者组成的专家组，专家根据意见条目的理论依据、科学性、创新性及可行性进行综合评分（0～9 分），并确定各条目的推荐强度。其中，0～3 分为不推荐，4～6 分为弱推荐，7～9 分为推荐。共开展两轮专家函询，获得较为完善的专家建议和推荐强度。

3.1 高原脑出血

脑出血一般分为原发性和继发性。原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并高血压。目前，国内尚无原发性脑出血的大样本流行病学调查数据，但现有文献资料显示，原发性脑出血合并高血压者高达70％～80%，因此我国一直沿用“高血压脑出血”这一命名。继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多因脑动静脉畸形、脑动脉瘤，使用抗凝药物、溶栓药物、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引起。2015年1月1日-2017年6月30日西藏自治区人民医院重症医学科收治的616例高原神经重症患者中，出血性脑卒中患者占比最大（94.8％），其中蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最多（34％），其次为基底节区出血（27％），亦可见脑叶、脑干、小脑、丘脑、脑室等部位出血；年龄分布以45～59岁为主（51.6％）。由此可见，高原脑出血患者的出血部位不典型，发病年龄年轻化，而出血性脑卒中以动脉瘤及血管畸形导致的SAH最常见。高海拔是脑卒中的危险因素，海拔4500ｍ以上地区的脑卒中发病风险是平原地区的10倍。一项针对印度高海拔地区人群的研究表明，长期居住在高海拔地区可增加脑卒中的发病风险。一项针对西藏自治区过去20年间脑卒中相关文献的分析研究显示，高海拔、缺氧、高血压、吸烟及独特的饮食习惯等均为脑卒中的高发因素。因此，建议对中度以上颅脑损伤和高原神经重症患者进行快速识别和分诊，以明确是否进行以重症脑血流动力学为核心的连续脑功能监测、开展进一步的结构性评估及手术干预等。

3.2 重症创伤性颅脑损伤

TBI是指由于头部受到撞击、打击、颠簸或穿透性颅脑损伤导致大脑的正常结构和功能受到破坏。我国TBI的诊断标准：（1）广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿形成；（2）深昏迷12ｈ以上，意识障碍逐步加重或出现再昏迷；（3）存在明显的神经系统查体阳性体征；（4）体温、呼吸、脉搏、血压显著改变。

据西藏自治区人民医院重症医学科收治的616例神经重症患者资料显示，TBI占比34.7％，病死率为22％，其中格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）≤8分患者的病死率为GCS＞8分的1.94倍。一项针对高原地区TBI患者的死亡因素分析显示，入院GCS评分低的TBI患者死亡率更高。由此可见，高原重症TBI亦表现为高病死率和高致残率。

3.3 缺血性脑卒中

由于高原地区空气氧含量低于平原地区， 缺氧刺激致使机体红细胞生成素增多，引起血液黏稠度增高，全血黏度系数升高，导致循环阻力增加，由此诱发血栓形成。针对西藏自治区脑卒中危险因素的相关性分析显示，高血压、糖尿病、高脂血症、高血红蛋白血症、酗酒等为脑卒中的独立危险因素。西藏自治区人民医院重症医学科收治的 616 例高原神经重症患者资料显示，345 例脑卒中患者中缺血性脑卒中占比 5.2％。由此可见，缺血性脑卒中神经重症患者在西藏地区亦不少见。

3.4 高原脑水肿

高原环境空气稀薄，大气压和氧分压均较低，从低海拔地区进入高海拔地区后，为适应低氧环境，机体需作出适应性改变，过度缺氧则可产生一系列病理生理反应。急性高原病是高原地区特有的常见病，是机体进入高原地区后短期内暴露于低氧环境产生的各种病理性反 应，包括急性高山病（acute mountain sickness，AMS）、 HACE 和高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）。海拔2500 m以上高度存在发生一种或多种急性高原病的风险。

3.5 脓毒症脑病

第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识将脓毒症定义为机体对感染反应失调而导致威胁生命的器官功能障碍，其发病过程中常伴有各种器官功能障碍，尤其对颅脑产生显著影响。脓毒症所致脑功能障碍是指非中枢神经系统感染的脓毒症所致的弥漫性脑功能障碍。当脓毒症脑病遇上高原状态，继发脑缺氧和灌注异常表现比非高原状态更严重，可能进一步加重脑灌注改变，乃至缺氧缺血，合并其他器官功能障碍，治疗过程中易被忽视且不易诊断。

4.1 脑氧饱和度监测

脑细胞正常工作需要的氧通过脑血流输送，而脑氧饱和度是判断脑血流充足性的重要指标，可反映神经重症患者的脑氧代谢改变。只有脑组织氧输送与氧消耗平衡，才能达到合适的局部组织氧饱和度状态。评估脑氧合水平的相关指标包括：（1） 颈静脉球血氧饱和度（jugular venous blood oxygen suturation，SjvO2）；（2） 颅内导管直接测得脑组织氧分压（brain tissue oxygen partial pressure，PbtO2）；（3） 基于近红外光谱技术（near infrared reflectance spectroscopy，NIRS）的局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）或脑组织氧合指数（tissue oxygenation index，TOI）。而无创脑氧饱和度监测仪是一种非侵入性装置，利用近红外光穿透生物组织以评价脑组织的氧合水平，其原理为通过组织分子对近红外光（血红蛋白和细胞色素 aa3）的吸收比率获取。脑氧合水平指标提供了有关脑氧输送与氧利用之间的平衡以及脑灌注是否充足等信息，提示脑缺血风险。以 NIRS 为基础的rScO2测量成为神经重症患者常规监测的重要组成部分， 对于脓毒症、休克复苏、TBI和重症相关认知功能障碍等疾病的监测具有不可替代的价值。

4.2 脑血流监测

脑组织自身几乎无代谢储备，需脑血流持续输送氧和营养物质，故优化脑血流是颅脑血流动力学治疗的基础，保证恰当的脑血流是治疗的关键。CT和MRI最常用于评估颅脑血流（cerebral blood flow，CBF）状态，但仅可提供即时状态，不能反映具备动态效应的血流本身内涵。床旁动态监测可提供更为完整的颅脑血流信息，一般通过测量脑血流速度间接反映脑血流量，经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）是目前采用的主要方法。大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的M1段流经同侧大脑半球的血流占比40％～50％，是最常用的TCD监测位点。建议从同一位置持续监测脑血流速度，通过TCD波形测得同侧大脑动脉收缩期峰值流速和舒张末期流速，计算平均血流速度（mean velocity，MV、脑血流指数（cerebral blood flow index，CBFi）、阻力指数（resistance index，RI）和搏动指数（pulsatility index，PI）等。TCD对于评估前循环更为可靠，当MCA平均流速＞200 cm/s 时预测脑血管痉挛的概率较高，血流速度增快提示脑充血状态（过度灌注）或脑血管痉挛状态，此时可测量同侧颅外段颈内动脉的血流速度，MCA血流速度与其比值即为Lindegaard比率（Lindegaard rate，LR），有助于对二者进行鉴别（即LR＜3提示脑充血状态，LR≥3提示脑血管痉挛，LR＞6 提示严重脑血管痉挛）。当MCA血流速度减低，提示脑组织处于缺血状态。除此之外，TCD频谱形态变化亦具有重要临床意义，出现S1S2融合提示脑组织顺应性下降，而出现震荡波、钉子波等情况则提示处于脑死亡发展过程中。

4.3 脑功能监测

脑功能监测是判断脑组织氧供与氧需是否平衡的最终指标。脑功能评估分为临床评估和脑电生理评估，临床评估因受镇静剂和肌松剂的干扰，不能可靠地监测颅内病理生理的细微变化，且发生时间较晚，但其可作为重症脑功能监测的补充；脑电生理评估（包括脑电图及诱发电位）可早期预警脑缺血，比临床症状及影像学早数小时，更为重要的是此时的脑缺血为可逆性损伤。

随着脑血流逐渐减少，脑电图首先表现为快波减少，随后慢波逐渐增多，甚至暴发抑制，提示严重缺氧导致神经元跨膜电位消失，细胞死亡。此时需联合脑血流监测、脑氧饱和度监测等手段进行及时评估、优化脑灌注。

重症神经损伤患者是癫痫发作（非惊厥性癫痫发作/非惊厥性癫痫持续状态）的高危人群，此类患者异常的脑电活动使脑耗氧显著增加。2009年，欧洲神经功能监测专家对于将脑电图用于昏迷深度、镇静深度、非惊厥性癫痫持续状态的判定和预后评估进行了论证。2015年，中国神经重症专家推出了《神经重症监护病房脑电图监测规范推荐意见》，内容包括脑电图监测对象、仪器设备要求、监测开始时间与持续时间、监测与评估方法、监测期间护理等。推荐有条件的医院可开展此监测工作。

4.4 脑脊液动力学监测

脑脊液在中枢神经系统中起着“淋巴液”的作用，可营养脑组织并转运代谢产物。若中枢神经系统发生病变，神经细胞代谢出现紊乱，脑脊液的性状和成分也将发生改变。如脑出血后因颅内血肿长期压迫周围脑组织，局部出现缺氧、缺血，可造成脑细胞代谢和功能发生改变，局部出现脑水肿，严重时可造成脑细胞不可逆损伤。

脑脊液动力学是指脑脊液及其组成成分在脑室循环及脑组织运动和分布的规律，对脑顺应性、颅内压力（intracranialprssure，ICP）、脑功能等均具有明显影响，也是脑血流动力学、脑循环的重要组成部分。因此，推荐对高原神经重症患者行脑脊液动力学监测以指导临床治疗。

4.5 脑结构监测

颅脑影像学检查是评估神经外科干预的主要影像学方法，可检测进行性损伤，尤其是进行性创伤性挫伤，对于选择手术干预时机至关重要。临床治疗过程中，可通过CT等影像学检查方法监测颅脑进行性出血性损伤。最新研究指出，中型颅脑损伤（GCS为9～13分）可根据患者GCS评分和Marshall CT评分进行干预措施分层。若患者GCS为9～11分及Marshall CT为Ⅱ级以上，以及GCS为12～13分及Marshall CT为Ⅲ级以上，需密切监测重症神经功能，而当出现局灶性改变且产生占位性效应时，应积极行手术治疗。因此，推荐在高原神经重症患者的治疗和监测过程中，应根据患者的临床表现及脑血流、脑功能、脑氧合等监测指标变化，随时进行脑结构评估。

根据Marshall CT评分，首先应对高原神经重症患者进行快速分级，其分级依据为“321”原则，即按照颅脑损伤严重程度分为1～3级，级别越高表示损伤越严重，具体分级要求如下：（1）1级：局部脑叶出血、局部SAH、局部TBI、颅内占位；（2）2级：多部位/大量脑出血、大面积脑梗死；（3）3级：弥漫性重症TBI、弥漫性SAH（破入脑室）、高原脑水肿。根据颅脑损伤的严重程度，予以针对性的分层治疗。治疗的总原则应始终坚持基于“脑保护”的“5防”措施：即防止高热、防止躁动⁃疼痛、防止寒战（体温管理）、防止抽搐、防止（恶性）刺激。“5防”离不开镇痛镇静及抗应激治疗，其重要性主要在于脑保护性治疗和预防继发性缺氧。

超级重症阶段是重症发生发展中患者病情最严重、最有可能出现严重不良后果的时期，以多个脏器功能不全为主要表现。推荐根据高原神经重症患者的分级，在超级重症阶段以“446”为保护目标，即脑电双频指数（bispectral index，BIS）正常低值为40、脑血流正常低值（MCA平均流速）约为40 cm/s、脑氧饱和度（rScO2）正常值为60％。一项关于BIS值与脑灌注指标的相关性研究指出，BIS值低于45与谵妄的发生存在相关性，而BIS值维持在40～60之间可将全身麻醉患者术中知晓的风险降至最低。推荐根据颅脑损伤的严重程度分级，选择合理的镇痛镇静时间窗，1 级以1 d为基础，2级以2 d基础，3 级以3 d为基础。

高原神经重症患者脑功能监测的目的是评估原发性损伤，监测原发性损伤的演绎过程，预警及防控继发性损伤。在ICU，脑功能评估分为主观评估和客观评估。常用的主观评估方法包括镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）和Richer镇静⁃躁动评分表（sedation-agitation scale，SAS），客观评估方法包括BIS和qEEG等脑电生理监测。推荐在超级重症及重症阶段，常规予以BIS监测，以维持BIS值40左右为目标，指导镇静深度；在中间阶段以RASS评分、SAS评分等主观评估协助指导镇静深度；在恢复阶段，以主观评估为主。对于有条件者，推荐予以qEEG监测，解读其原始脑电图，采用振幅整合、频带能量、相对α变异率和熵等指标进行评估，协助判断有无非惊厥性癫痫发作，并对患者预后进行诊断性评估。